强化数据赋能 推进医保数字化转型

鄂尔多斯市认真贯彻落实新时代医保信息化建设“两结合、三赋能”总体部署，在推进医疗保障制度改革进程中，加快推进医保数字化转型，充分运用信息化、大数据工作方式方法，为工作开展提供强大支撑。

一、依托人口数据库，做实“一人一档”

为深入实施全民参保计划，推动全民参保工作提质增效，全市加快建设“一人一档”参保数据库。一是搭建人口数据库。以医保信息平台数据为基础，结合近三年参保历史数据，联动归集人社、卫健、民政等部门人口信息，累计调取1200多万条数据，经过比对、去重等治理工作，搭建起涵盖240万条人员基础信息的数据库，形成与常住人口基本匹配的“人口底数”。二是强化数据比对。经过医保系统逐级比对，分别建立市域内参保、自治区内参保和跨省参保三类参保台账和未参保人员台账，并结合未参保人员历年参保状态，形成参保扩面“重点目标人群”台账。今年以来，利用全市“根数据库”自下而上的人口信息摸排优势和数据治理优势，进一步校准各类人员身份信息，动态更新常住人口底数和人员参保状态，为“一人一档”参保数据库建设奠定基础。三是基层精准动员。通过数据分析指引，将未参保人员数据按照属地管理原则反馈到村、社区，按“不漏一户，不漏一人”的原则，由基层干部逐户逐人排查动员。其中重点加强低收入人口、当年断保人员、学生儿童和农牧民工的参保动员工作。对经动员仍未参保的人员，按照参军、服刑、出国、死亡、个人原因等未参保情形分类建立台账。对不愿参保、无力参保等对象，采取再动员参保、政府救济参保、慈善资助参保等措施，增强依法参保实效。近年来，全市基本医保参保率一直保持在95%以上，困难群众全部应保尽保。

二、运用追溯码信息，守护基金安全

为了加强定点零售药店门诊统筹管理，全市应用医保药品追溯码，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程监管模式。一是建设追溯码监管平台。坚持“服务优先、从严监管”的理念，结合国家医保信息平台建设要求，以药品追溯码应用为切入点，开发建设了全市定点零售药店常态化监管平台（以下简称监管平台），动态管理“进、销、存”行为，从源头上破解监管难题。监管平台建成后，通过会议部署调度、纳入协议管理、实地指导督促等措施，在全市范围全面推广应用。二是全面采集上传追溯码。按照自治区医疗保障局统一规划和标准，全市新增13个接口，在医保药品入出库环节，全面采集药品追溯码信息，并规范上传至国家医保信息平台，实现药品识别、入出库、医保结算等全过程应用。同时，药品追溯码信息同步上传至监管平台，依托监管平台“一库化”管理规则，对追溯码信息进行验证，开展门诊统筹、慢特病购药等模型分析，以及对两定机构和参保人员医保结算行为的画像分析。三是开展追溯码监管应用。在两定机构进销存系统功能模块中增加药品追溯码采集功能，与监管平台实时数据交互，不采集药品追溯码不允许结算，充分掌握药品出售机构、售药数量、药品使用周期等信息。监管平台运用监管知识库、规则库和可视化分析场景，在两定机构药品管理和销售过程中出现的违规行为自动实时事前提醒，将两定机构结算的疑点数据纳入事中审核，并通过大数据分析为事后监管提供线索依据。在做好应用的基础上，监管平台还建设了追溯码与69码、贯标码的关联映射等功能，有效提升了两定机构内部管理水平。监管平台的建设和药品追溯码应用，对两定机构药品使用管理进行全流程管控，有效防范医保药品虚假销售、回流倒卖等欺诈骗保行为，增强了基金监管的精准度和震慑力。

三、拓展信息平台应用，打造便捷经办

为满足参保群众医保服务需求，全市践行“参保群众在哪里，医保服务就延伸到哪里”的理念，充分发挥信息化支撑作用，推进医保经办服务规范化、便捷化、精细化。一是线上线下同频共振。组建掌上服务矩阵“医保鄂帮办”微信小程序，融合各级医保部门服务功能，提供政策解读、信息查询、高频事项办理等官方通用入口，医保业务“一个入口”可查可办。10大类28项经办服务事项网办率100%，16项经办服务事项线上线下全区通办、即办即审。二是全力推进服务下沉。全市建成872个医保基层服务站点，为村医配备1069台“医保通”手持终端，打造“行走的医保”。大力推行企业、银行医保联办，延伸服务“就近办”。将医保服务和自助药柜紧密融合，建设智慧医保健康驿站，为群众提供24小时自助购药、处方购药及远程问诊等多场景应用模式，支持医保自助结算和相关医保服务，极大方便参保群众。三是数字集成拓展应用。以“高效办成一件事”为抓手，做实部门间数据联动共享，线上服务、热线服务、自助服务等多渠道相结合，让群众“少跑腿、免跑腿”。推出医保服务“掌上电子地图”，群众可以直观、便捷、准确地查询医保服务站点、两定机构、国家集采药店、双通道药店等位置分布和服务事项，还可通过系统导航自主选择就近医保服务站点和两定机构。自主建设医保知识库、智能客服，详细解答医保常见问题。依托信息化手段应用，拓宽了医保经办服务覆盖面，服务质效得到明显提升。