门诊共济 群众有“医”靠

　　 现在使用职工医保门诊统筹可方便了，不仅医院能用，而且家门口的药店也能用……”说起职工医保门诊统筹，职工医保参保人张琪说，以前在药店门诊看病买药，费用全部都是自己支付，现在用门诊统筹结算能报销不少呢！这是鄂尔多斯市门诊统筹让职工少花钱看好病的一个缩影。

2022年，我市印发了《鄂尔多斯市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，10月1日，这项政策在鄂尔多斯落地生效，参保职工享受到更多利民、惠民的医保福利，幸福感、获得感不断提升。

“小共济”构筑“大民生”

“我小孩参加的是居民医保，以前在医院门诊拿药都要自己支付现金，现在好了，有了职工医保‘家庭共济’政策，我的医保个人账户可以直接共济给家人使用，非常实用，太方便了。”近日，鄂托克前旗职工医保参保人王欣在鄂托克前旗人民医院带小孩看病时，凭借个人职工医保家庭账户共济，使用个人账户完成费用结算。

如果说门诊统筹是“大共济”，“家庭共济”就是“小共济”。何谓“小共济”？简单来说，就是个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

“在‘鄂尔多斯医保’微信公众号里办理，登录后在服务选项里选择‘家庭账户共济’，输入所要求填写的信息提交即可，即时生效无需审核。”近日，市医疗保障服务中心工作人员李浩捷为前来市中心医院就医的患者解读职工医保门诊共济政策。

在工作人员的帮助下，职工医保参保人刘杰一步步完成了“账户共济”，“我妈有高血压、心脏病等慢性病，常年吃药，之前通过城乡居民医保报销后，还要通过现金支付医药费，我身体挺好，医保不怎么用，给我妈用能减轻些家庭负担。”刘杰说。

为让利好政策落地开花，全市各个旗区通过社区义诊、医院电子屏、张贴海报、派发宣传单等形式为群众解读政策，让更多参保职工了解这项政策，享受政策红利。

自职工医保门诊共济保障机制实施以来，鄂尔多斯市已落地该政策的统筹地区正积极推广“家庭共济”功能使用，全面提升个人账户“家庭共济”实时结算，及时落实在职职工门诊统筹报销政策，让广大职工医保个人账户在家庭亲情账户“小共济”和门诊统筹“大共济”中发挥更大作用。

截至目前，全市职工基本医保创建“家庭共济”账户7.46万个，共济账户支出金额3000余万元。

老年群体更受益

此次改革还从常见病、多发病、慢性病出发，将老年人作为最突出的群体进行政策适当倾斜。

参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用被纳入医保报销范围，在一、二、三级机构超过起付标准的费用可分别按85%、75%、65%比例报销，退休人员增加5个百分点，年度最高支付限额，在职职工为5000元、退休人员为6000元。参保职工普通门诊就医经门诊统筹政策报销后超封顶的参保人员，符合医保政策内费用由职工大额医疗保险按照500元起付标准，70%报销比例，10000元封顶支付。

同时，我市还针对老年人慢性病、特殊疾病发病率较高这一实际情况，将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，实行按费用保障机制。

今年65岁的退休职工李勇患有高血压以及乙肝等疾病，需要长期用药、定期检查。他基本每个月都会去市中心医院看病，常年治疗带来的巨大花费是个不小的负担，医保卡里的钱不够用。现在实施职工医保门诊共济政策后，普通门诊也能报销，省不少钱。他展示了自己的门诊结算单：“你看，我这次门诊看病共花费了539元，医保统筹报销了377.3元，自己只需要通过医保个人账户支付100多元，减轻了负担。”

据悉，职工就医门诊的费用原来基本是靠个人账户解决，但对于体弱多病的参保职工特别是老年人来说，个人账户的钱始终不够用。通过门诊共济，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用用统筹基金支付，对老年群体来说，受益程度会更高。

职工医保门诊共济保障机制落地开花，惠及万家。截至目前，开展职工医保普通门诊统筹定点医疗机构504家，结算人次数60.12万人次，结算金额1.2亿元；定点零售药店1109家，结算人次数36.06万���次，结算金额3729.09万元，政策执行平稳有序。

口腔种植费用全面“减负”

“我这次‘种牙’，费用2万余元，医保统筹报销5000元，医保卡支付1.4万元，个人只花费了900多元，解决了困扰我的口腔难题。”市民王女士说。

为她做“种牙”手术的殷慧文口腔门诊部种植科主任殷慧文介绍，王女士选择的这款奥齿泰种植系统降价前是7000多元，现在是771元，能为口腔患者减轻不少负担。

据了解，今年4月20日起，鄂尔多斯市口腔种植价格专项治理落地，全面实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理，努力减轻群众口腔种植费用负担。

为让群众切实享受到降价效果，除降低项目价格外，“单颗常规种植牙”医疗服务总费用也进行了调控，全市医保定点医疗机构，无论公立机构还是民营机构，均按照该政策执行。4月20日以来，我市所有的种植体医疗服务项目，价格降幅在50%左右。

此外，从6月起全市开展全流程调控“回头看”，对价格排名靠前、群众投诉举报较多的医疗机构进行重点检查。

在降低口腔种植耗材价格上，市医保局统一组织了全市86家口腔医疗参与到口腔种植体集中采购中，一年采购量是5056套，节约医保基金672万元，大幅降低种植体价格。同时，市医保局官方网站对涉及种植费用的有关信息进行了公开，不仅包括提供口腔种植服务的医疗机构名称、地址等基础性信息，也包括医疗机构“是否执行种植体集采中选结果”“是否使用挂网牙冠产品”“是否签署全流程调控承诺函”等信息，为大家选择种植机构提供辅助参考。

深化“互联网+医保服务”

“现在真是太方便了，只要在手机上动动手指就能用医保挂号结算了，再也不用去窗口或者自助机排队，特别方便。”在鄂尔多斯市中医医院使用“医保移动支付”功能的杨光感叹道。

2022年，鄂尔多斯市中医医院全区首家同时开通四项信息平台，实现“线上线下”医保及时支付、医保“刷脸”及时服务、医保电子凭证全流程应用。

据悉，鄂尔多斯市是全区首家，举全市之力推动国家医保信息平台全量上线应用的地方。医保电子凭证激活数量达104.59万人，激活率超过59%，移动支付上线3家三级定点医院，电子处方接入三级定点医疗机构1家，定点医药机构52家，医保经办便捷度进一步提升。

医保移动支付相当于把缴费窗口“搬”进手机里，市民点点手机即可享受从挂号、就诊到结算、取药全流程线上医疗服务，享受更加优质、便捷、高效的医保服务。

医保移动支付上线后，患者挂号、缴费可直接在手机上用医保进行结算，真正实现了“一码在手、就医无忧”，让信息多跑路、让患者少跑腿，减少了医保患者现场挂号、支付的环节，缩短了看病就医时间。

医疗保障工作社会关注度高、与群众切身利益联系紧密，是一项重大民生工程。可以感受到，通过医保领域释放出的制度红利和政策红利，不断地在提升民生温度，不断地为群众的幸福和健康“加码”。

医保改革 让“健康鄂尔多斯” 愿景照进现实（周末暖评）
□孙永芳

谈到医保，人人知晓，医保一直以来都是百姓关心、关注的重点问题，毕竟作为百姓，衣食住行要有最基本的保障，实实在在的实惠才是百姓所希望的。

在医保改革的长跑中，鄂尔多斯市始终围绕民生这一核心持续发力，从跨省异地就医直接结算，到建设“15分钟医保服务圈”；从实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，到口腔种植费用全面“减负”……一系列举措，让全市群众感受到了医保改革的力度与温度。

从保一人健康到保全家健康，医保卡能给家人用，是对公众呼唤的积极回应。职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，减轻了参保职工门诊医疗费用负担，减少了“小病大治”带来的医保基金与医疗资源浪费现象，很大程度上避免了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”等情况，使“沉睡”的资金得以“唤醒”，使个人账户与统筹基金“相加减”，让其发挥更大效能，这样一来，既提高了医保基金的使用效率，还有利于职工医保更加公平可持续发展。

民之所望，政之所为。为提高全民健康水平，近年来，鄂尔多斯市深入贯彻习近平总书记关于健康中国重要论述精神，认真落实新时代卫生与健康工作方针，稳步推进健康鄂尔多斯行动，着力优化健康环境，大力普及健康生活，全面提升健康服务，持续完善健康保障，全力构筑共建共享的“大卫生、大健康”工作格局，从老百姓最关心、最关注的方面出发，切实解决群众在看病就医过程中遇到的痛点、堵点问题，全方位、全周期保障人民群众健康，努力建设更高水平的健康鄂尔多斯。连续四届获得国家卫生城市荣誉，实现国家卫生县城全覆盖，累计创建市级9大类健康细胞1337个，打造健康示范基地55个，人民群众健康获得感和健康水平显著提升。

治国有常，而利民为本。保障人民健康是一个系统工程，也是长期过程。面对人民群众对“更高水平的医疗卫生服务”的期盼，要健全完善健康促进政策，积极开展健康影响评估，强化健康鄂尔多斯行动日常调度和考核评估，聚力打造各领域“健康细胞”示范样板，不断补短板、强弱项、提内涵，形成人人参与、人人尽责、人人共享的卫生健康发展格局，切实保障人民群众生命安全和身体健康，推动健康鄂尔多斯行动再上新台阶。同时，要围绕解决人民群众卫生与健康突出问题，深入推进重点领域和关键环节改革，确保让每一次的改革和创新之举以及服务的细枝末节，都能够恰好符合群众期待。

随着医保制度的不断完善，医保改革的步伐越迈越大，我们逐渐从病有所医走向病有良医，看似“渺小”的医疗保险释放出了巨大的能量。医保改革带来的“健康红利”也正在惠及你我他。