为持续推进紧密型县域医共体优质高效发展，提升基层医疗卫生机构的慢病防控能力和居民的健康素养水平，进一步增强居民对家庭医生签约服务的依赖性与满意度，2024年度，准格尔旗中心医院紧密型医共体总院联合5家成员单位重新调整并组建了34个由旗（专科医生）、乡（全科医生）、村（村医）三级医疗机构组成的“全专融合型”家庭医生签约服务团队，为辖区居民提供优质、便捷的基本医疗卫生和健康管理服务。

服务期间，团队成员走村入户，为脱贫人口、监测对象家庭中患大病、重病、高血压、糖尿病、严重精神障碍等重点人群提供上门服务，例如测血压、血糖等，借助“行走的医院”助诊包为患者进行心电、B超等检查并为每位患者制定“一人一策”的个性化诊疗方案，为部分不合理、不及时用药患者提供用药指导，在家门口为人民群众提供全生命周期的一体化健康服务，同时面对面为他们进行健康扶贫相关政策的宣传与解读，宣讲各种传染病的防控以及“三减三健”等健康科普知识，鼓励居民在遇到健康问题时及时联系家庭医生获得初步诊疗和健康指导。

“上门服务就是好，我们既方便又省钱，还能解决问题”，家住龙口镇公盖梁村74岁的独居老人戚万治感动地说。今年6月2日，老人因左足背受外伤在家中自行治疗10天后创面感染、皮肤坏死转而在卫生院住院治疗，待病情稍好转后因经济原因出院回家休养。家医团队成员中的专科医生40天内多次上门给予换药、康复指导等对症治疗，直至老人痊愈、功能恢复正常为止。

2023年11月1日，团队成员在准格尔召镇四道柳村为73岁的监测对象李换小老人上门服务，老人在1个月前因左髋部受外伤而卧床不起，团队专科医生通过仔细询问病史和体格检查后考虑“左股骨颈或粗隆间骨折”，建议尽快去医院治疗。3天后老人去准格尔旗人民医院就诊，诊断为“左股骨颈骨折”，同时行人工股骨头置换术。今年12月20日，当团队再次去服务时，老人家已能正常行走并在院内迎接家庭医生，笑着说：“去年如果不是你们来，估计今天还在炕上躺着呢，子女都不在身边，怕连累他们，我以为是小毛病，养养就好了，感谢你们，感谢健康扶贫好政策。”

截至2024年12月底，家医签约服务团队共为178户脱贫人口、监测对象中的244人提供了医防融合健康管理上门服务，发放相关宣传资料356份。

2025年，旗中心医院紧密型医共体将继续将防治关口前移，主动为民服务，结合实际进一步细化、丰富便民惠民措施，顺应群众的健康需求，持续开展便民惠民服务；同时配合慢病管理中心将家庭医生签约服务范围由脱贫人口、监测对象扩展到高血压、糖尿病、慢阻肺等行动不便的重点人群并提供上门服务，进一步强化紧密型县域医共体内涵建设，积极推行“医共体建设+医防融合促进健康管理与服务”模式，加强旗、乡、村联动，不断优化服务方案，将“预防、筛查、诊治、护理、康复、健康咨询、健康知识传播、健康管理”等服务延伸至村民家中，不断提升群众在家门口看病就医的获得感和感受度。同时要强化临床医师医防融合服务意识，把预防融入临床诊治全过程，教育居民逐渐养成健康的生活方式，让群众少生病、晚生病、不生大病，推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，持续提升人民健康水平，为健康准格尔助力。