鄂尔多斯创新“三结算”模式 跑出医保改革“加速度”

发布日期：2025-03-18                         来源：《鄂尔多斯日报》 分享到：    

　　笔者近日从有关部门了解到，2025年2月22日，鄂尔多斯市“即时结算”系统正式上线运行，即时结算上线首日，12家参与试点的定点医药机构均实现结算业务“当日申报、次日拨付”。目前，鄂尔多斯市医保服务中心通过“即时结算”模式完成拨付业务27188人次、涉及医保基金454.02万元。

　　传统结算模式下，参保群众在定点医疗机构产生的医保基金费用，市医保局依申请按月向定点医疗机构拨付医保基金。2024年10月以来，鄂尔多斯市作为国家医保局确定的基本医保即时结算改革试点城市，实行定点医疗机构费用“日拨付、月结算、年清算”的医保即时结算新模式，缩短回款周期，优化拨付流程，由传统结算周期25个工作日缩短至3个工作日以内，加速医疗机构资金回流。

　　鄂尔多斯市实行集采药品、耗材规定日期内（药品入库30天内，耗材入库后次月底前）与医药企业“直接结算”，创新设立预付金补充预拨制度，用于医疗机构预拨货款额度不足时采购带量中选产品，弥补约定货款的不足。预付金由医疗机构根据集采需求自愿申请，申请金额由医疗机构药剂科和财务科负责人签字确认并盖章申报，每年安排4次预付计划，每季度审批后与季度款一并预拨上解。集采款项当季度垫付，次季度清算回收，向上直接上解预拨集采款项，向下直接面向医疗机构清算回收，不再经过旗区医保经办机构，对应关系简单，对账关系明确，预拨清算按时顺畅，共拨付集采货款8.15亿元，集采款项回收率为95.86%。集采药品回款期平均缩短至13天，切实减轻企业回款压力，有效促进医疗机构优先采购集采产品，保障供需稳定，充分发挥医保资金周转作用。

　　在“即时结算”和“直接结算”预付制的双重政策叠加支持下，医疗机构垫资回款慢的难题得以解决，释放了医保基金流动性，缓解了医疗机构垫付资金的压力，为医疗机构的高质量发展提供了源源不断的动力。

　　为减轻参保群众经济负担和简化理赔流程，鄂尔多斯市开展“1+3+N”多层次医疗保障“同步结算”工作，以全国统一医保信息平台和大数据资源为基础和支撑，加强部门间的协同配合，成立工作专班，印发工作方案，在结算平台提前配置医保政策，打破各部门之间的数据壁垒。在费用结算时，平台能够自动识别并计算出基本医疗保险和惠蒙保等多个保险的赔付比例和赔付金额，在市中心医院、市中医医院、市蒙医医院3家医院实现“一单式”同步结算，参保群众无须再先行垫付，避免重复准备理赔材料，最大程度上实现“群众少跑腿，数据多跑路”，让群众就医报销更加便捷、高效。