今年以来，康巴什区紧扣医保待遇落实、基金安全监管、经办服务提质三大核心任务，统筹推进医保领域各项工作落地见效，参保群众医疗保障获得感持续提升。

一、规范落实医保待遇政策，多层次保障体系持续夯实

严格对标上级医保政策文件要求，实现辖区所有定点医药机构政策执行无偏差、全覆盖。一是住院报销政策严格执行。全面落实各级医疗机构差异化起付线、分级报销比例政策，严格执行统一待遇标准。全面实现住院费用即时结算、一站式报销，极大减轻群众垫付压力。二是门诊统筹政策全面落地。严格落实普通门诊统筹起付标准、报销比例、年度限额政策，辖区内3家公立医院、7家社区卫生服务中心实现门诊统筹报销。三是慢特病保障政策精准落实。规范慢特病认定、备案、购药报销流程，严格执行报销比例和待遇标准，持续简化申报审核流程，实现慢性病患者长期用药可报、就近可报，切实减轻长期患病群众经济负担。四是特殊群体待遇保障。精准落实低保、特困、残疾人等困难群体医保惠民政策，落实资助参保、待遇提升等举措，同时做好基本医保、大病保险、医疗救助政策衔接，健全多层次、全方位医疗保障体系，筑牢困难群众医疗保障底线。

二、多维度开展基金专项整治，织密医保基金防护网

构建区委政府统筹、医保牵头、卫健委、市场局、税务局多部门联动监管格局，累计召开专项部署、推进会议7次，打出“自查自纠+检查稽核+飞检整改”组合拳。一是狠抓问题整改“回头看”。对国家医保局2025年下发追溯码高风险疑点数据和“回流药”，开展“回头看”专项行动，指导定点医药机构补传1851条历史交易数据明细；并对非法渠道购进药械、销售使用假劣药、执业药师不在岗销售处方药、价格违法等问题以及药械经营使用全环节，开展拉网式排查。截至目前，累计检查药品与医疗器械经营使用单位共42家，发现问题2条（部分药品未明码标价；执业药师不在岗期间销售处方药），均已完成整改。同时针对2025年市级专项检查组反馈市中医医院、妇幼保健院、蒙医医院存在过度检查、过度诊疗等问题，按照《医保基金监督管理条例》对3家公立医院进行行政处罚，处罚金额274.68万元。对参保人挂床、冒名顶替住院等现象，远程查房21次，现场稽核3次，检查5995人次，暂未发现问题。二是从严开展自查自纠。组织全区73家定点医药机构全面自查2024年1月1日以来医保基金使用情况。截至目前，共65家定点医药机构通过自查发现存在超范围收费、重复收费、过度检查和超医保限制范围结算等违规行为，共退回违规金额205.23万元。三是依托智能监管系统精准监管。核查下发疑点数据共计143条，追回违规基金0.97万元；核查结算空间异常线索38条，查实违规线索23条，涉及违规使用医保基金参保人员10人，追回违规医保基金896.63元。

四是深入开展全覆盖检查。成立区医保基金专项检查小组，对全区70家定点医药机构开展专项检查，发现57家存在超量开药、重复收费、进销存不符等违规行为，涉及违规基金49.32万元。依据服务协议，追回违规基金，并按2025版协议违规金额的25%计收违约金；对相关责任人记分处理，违规线索分别移交卫健、市场监管部门，对部分药店暂停或中止医保结算。针对其中5家机构的严重违规情形，准备启动行政立案程序，以上各项处理决定正在按程序推进中。五是严肃处置国家飞行检查和市专项检查反馈问题。2026年6月，国家医疗保障局飞行检查组对我区5家定点零售药店开展专项检查，反馈5家定点零售药店存在执业药师不在岗销售处方药、串换药品，无处方销售处方药、处方未经药师审核签字、超量开药、监控视频管理不规范、进销存不符等问题，涉及违规基金0.68万元。按照《条例》和《服务协议》责令5家定点药限期整改，追回违规基金0.68万元，收取违约金0.10万元，暂停结算3家，解除医保服务协议1家，约谈法定代表人1家，行政立案2家；同时对5家定点医药机构相关责任人进行记分处理。对市医保专项检查移交3家（市中医医院、康城社区卫生服务中心、东胜大药房康泽店）定点医药机构违规线索进行认真核查，发现3家定点机构存在资质不符、重复收费、过度诊疗、串换收费项目、依托互联网诊疗违规售药等多项违约行为，累计违规医保基金 223.96万元。依规对3家机构全部下达限期整改要求，核算收取违约金 17.90万元，并对相关责任人员实施记分管理；针对其中1家（市中医医院）机构的严重违规行为，准备启动行政立案程序，目前相关手续正在办理推进。

三、数字赋能优化经办服务，全民参保服务质效稳步提升

一是参保扩面成效稳定。联合税务、民政、残联等多部门开展参保宣传，2026年全区基本医保参保64111人，其中职工25480人、城乡居民38631人，参保率稳定保持95%以上。二是智慧医保体系成型。完成定点机构系统改造，建成11项数字化监管模块，补传历史交易数据1851条，落实数据扫码上传校验；全面推广医保码场景应用，常态化排查网络、结算系统隐患，数字化监管能力持续增强。三是医保结算改革落地。平稳推进DIP付费改革，累计审核结算数据5535条；规范手工报销、生育医疗及生育津贴兑付流程，按时足额拨付各类医保资金，全年定点医疗机构、药店结算资金超7300万元。四是高频业务简化办理。开通微信、手机APP线上通道，简化慢特病、异地就医备案材料，累计办理慢特病备案1224人次、异地就医备案1427人次。五是常态化政策宣传引导。依托医保宣传月、进社区进企业宣讲等载体开展宣传10余场，发放宣传资料2000余份，公开违法违规举报渠道，群众政策知晓度与监督意识显著提高。

三、下一步工作举措

（一）创新宣传培训模式，压实机构自律责任。采取上门宣讲、专题培训、现场答疑等方式普及医保法律法规；持续执行定点机构责任人记分管理制度，常态化开展机构警示教育，从源头减少违规行为。

（二）持续优化经办流程，提升便民服务水平。推行窗口延时服务，落实医保“高效办成一件事”，依托12345政务热线收集群众诉求，动态优化办事流程，降低群众办事成本。

（三）深化数字监管+跨部门联动，筑牢基金安全防线。一是依托大数据监管平台，运用视频监控、数据比对精准筛查挂床购药、回流药等异常线索，实现监管关口前移。二是建立医保、市监、卫健常态化联合执法机制，形成监管合力。三是督促定点医药机构完善内部管控，常态化开展自查自纠，压实基金使用主体责任，全力守护医保基金安全。