为补齐辖区高血压、糖尿病等慢性病精细化管理短板，康巴什区以城市医疗集团建设为抓手，推动基层医疗机构慢病健康管理分中心标准化提质升级，从优化布局、人员配备、服务流程三个维度发力，持续提升居民健康素养与慢性病综合防控水平。

一是优化功能分区，实现医防分区服务。各分中心独立设置健康服务区与诊疗区，服务区配齐体脂检测仪、动态血压仪、血糖仪等随访设备，免费开展冠心病、脑卒中、慢阻肺等14类慢性病筛查与常态化健康随访；诊疗区专注慢病诊疗工作，根据病种、病情实施分类动态管理，为患者制定个性化健康干预方案。

二是建强专业队伍，夯实服务能力。依托紧密型城市医疗集团牵头单位鄂尔多斯市中医医院，落实专家定期下沉坐诊、业务带教机制。做实家庭医生慢病随访工作，组建“全科医师+公卫人员+护理专员”三位一体服务团队，全面强化基层慢病防控服务能力。

三是规范服务流程，深化智慧赋能。完善电子健康档案、分级干预、随访评估、双向转诊全链条标准化流程，依托智能检测设备及全市慢病健康监测云平台，实现健康数据实时上传、健康风险自动预警。升级家庭医生签约服务，推行“线上签约+线下入户随访”服务模式，并为慢病高危人群开辟专属转诊绿色通道。

截至目前，康巴什区已管理老年人7953人、高血压6479人、糖尿病2504人、慢阻肺228人。