各旗区人民政府，康巴什新区管理委员会，市人民政府各部门，各直属单位，各开发区（园区）管理委员会，各大企事业单位：

　　为进一步加强新型农村牧区合作医疗（下称新农合）工作，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，依据《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》（鄂府发〔2012〕14号）、《内蒙古自治区2013年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发〔2013〕2号）等精神，现就2013年新农合工作提出以下指导意见。 

　　一、筹资标准 

　　2013年，市、旗区两级财政对新农合的补助在2012年基础上新增80元，人均筹资标准达到528元以上。新增部分市、旗区两级财政配套比例为：市与准格尔旗、伊金霍洛旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、东胜区、康巴什新区为2:8，与乌审旗、达拉特旗为3:7，杭锦旗新增部分全部由市财政承担。 

　　二、实施原则 

　　（一）坚持市级统筹。全市范围内新农合管理工作应当遵循《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》（鄂府发〔2012〕14号）和本指导意见，管理和补偿政策要统一，实现市级统筹“六统一”（统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一经办流程和统一信息管理）。 

　　（二）坚持便民利民。实现参合患者在自治区和市内定点医疗机构出院即时结报，同时简化转诊手续，开展门诊补偿。所有一体化管理的村卫生室和城市社区卫生服务机构全部开展门诊报销，方便参合人员就医。 

　　（三）坚持公平受益，保障适度。科学测算、合理制定补偿方案，在扩大受益面的同时，力求提高实际报销比例，既要最大限度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。 

　　（四）坚持门诊和住院共同补偿。合理划分门诊和住院基金的比例，提高重大疾病的保障水平。 

　　（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。 

　　三、参合对象 

　　（一）参加全市新农合对象为户籍在鄂尔多斯市的所有农牧业人口。已参加其它基本医疗保险的，不得参加新农合。 

　　（二）五保户、低保户等困难弱势农牧民群体和少数民族农牧民的参保，依据有关规定由市、旗区相关部门确认并资助参保，确保应保尽保。 

　　（三）因城中村改造等政策性原因农转非、目前仍生活在农村牧区并享受村民待遇的农村牧区人口以及参加居民医保有困难的居民或农牧民工，可自愿申请，由所在地有关部门审核并报苏木乡镇人民政府（街道办事处）同意后，列入新农合参合范围，享受参合地待遇。 

　　（四）因婚在市内非户籍地居住的参合农牧民原则上在户籍所在地参加新农合，也可向居住地申请参加新农合，居住地应予以参合并享受当地新农合补偿政策。 

　　符合市新农合参合条件的农牧民应在年度规定时间内以户为单位向户籍所在苏木乡镇管理部门缴纳新农合参合费。未在规定时间内足额缴纳参合费用的均视为自愿放弃参加相应年度的新农合，发生医疗费合作医疗基金不予补偿。 

　　四、基金分配 

　　（一）新农合基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金（包括一般诊疗费基金）、风险基金、大病商业保险补偿基金。统筹基金累计结余一般不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余一般不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。 

　　（二）新农合基金补偿分为住院医药费用补偿、门诊医药费用补偿、大额医疗费用商业保险补偿。参合农牧民按新农合相关规定享受当年的基金补偿。 

　　（三）分配基金时，提取的风险基金不超过当年筹集基金总额的3%，历年累计不超过当年基金总额的10%。剩余部分用于大病统筹基金不低于70%，用于门诊统筹基金不低于20%，并根据筹资情况及有关规定适时调整。 

　　五、住院补偿 

　　（一）住院（包括部分门诊）补偿年人累计封顶线20万元，享受优惠政策后累计报销比例每个段次最高不得超出95%（在市内苏木乡镇卫生院住院的除外），二次补偿旗区最高报销比例最高不得超出100%。同一季度同一病种不设第二次起付线。参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，起付线降低50%；在蒙中医医院住院治疗的，起付线降低50%。对同时具备享受两项降低起付线政策的，只享受一项优惠政策。住院补偿标准： 

　　（二）在苏木乡镇卫生院住院实施“只交起付线费用、上设封顶线（1500元）、其余费用全部报销”政策，单次费用超出1500元部分，由苏木乡镇卫生院负担。 

　　（三）五保户、低保户、残疾人、65岁以上老年人住院报销比例相应提高5%。  

　　（四）鼓励和引导参合人员选择蒙中医药服务。参合人员在蒙中医医疗机构住院就诊的较其它相应级别医院报销比例提高15%，但总补偿比例不得高于95%。参合人员选择蒙中医药服务的，补偿比例提高15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。 

　　（五）实行住院保底补偿。参合人员经转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用扣除起付线后的40%给予保底补偿。 

　　（六）严格控制转诊转院管理。参合人员患病在市内定点医疗机构间转诊时可不办理转诊手续，但需按照分级诊疗的原则，依据病情分级诊治。参合患者转诊至市外医疗机构的，原则上由市级定点医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，转院前后发生的医疗费用的按一次住院费用结算，起付线比例按第一就诊医院起付线比例计算。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金不予支付或降低支付标准。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理转诊。农村牧区居民重大疾病转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。对转诊人员实行计算机管理，逐步实现网上转诊服务。 

　　（七）长期在市外异地居住和市外打工的参合农牧民，由本人选择暂住地新农合定点医疗机构（报销时需另带本人当地暂住证及当地新农合管理机构住院证明），并向参合地新农合经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参合地新农合经办机构办理报销手续。住院医疗支付比例按本市相应级别住院标准执行。需要转院治疗的，医疗费用报销标准按转外地医院标准执行。 

　　（八）婴儿出生当年免缴参加新农合的个人费用。如父母亲任意一方已参合，则在母亲或父亲名下另建病历，住院或门诊医药费用按相应补偿标准予以补偿。 

　　（九）将《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（下称《国家基本药物目录》）和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》（下称《自治区增补目录》）品种全部纳入新农合报销药物目录，报销比例较非基本药物提高10%。市内定点医疗机构诊治新农合参合患者，基本药物使用总费用在一级医疗机构（苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心）达到100%、二级医疗机构目录内用药达到80%以上，三级医疗目录内用药机构达到70%以上。 

　　（十）执行单病种限价管理。将农牧区孕产妇住院分娩补助纳入新农合管理。实行剖宫产、自然分娩、急性阑尾切除、疝气、唇腭裂手术等定额补偿，结余自留，超支不补。 

　　（十一）儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布鲁氏杆菌病等21种重大疾病住院报销比例提高5%（已出台单病种补偿政策的6种重大疾病按相关文件确定的补偿标准执行）。 

　　（十二）住院统筹的报销期限为自出院日起一个年度内，门诊统筹的报销期限为次年6月底，超出报销期限的不予报销。 

　　（十三）参合患者在市外就医的，新农合经办机构认可的医疗机构为当地医疗保险机构（包括城镇职工医疗保险机构、城镇居民医疗保险机构、新农合医疗保险机构）任意一方认定的定点医疗机构。 

　　（十四）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 

　　（十五）当年旗区统筹基金（含风险基金）结余率达到15%或者历年累计结余率达到25%以上时，超出部分按旗区实际情况对参合农牧民住院医药费用进行二次补偿，透支由旗区承担。 

　　（十六）意外伤害住院补偿 

　　 意外伤害补偿由商业保险机构经办，新农合基金不予补助。具体补偿比例、补偿办法由商业保险机构另行制定。 

　　（十七）全市新农合定点医疗机构药品使用执行《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区增补国家基本药物目录》、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录(2011年版)》 (以下简称《药品目录》)。苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室、社区卫生服务站，只能使用“国家基本药物目录307个品种” 和“内蒙古自治区增补国家基本药物目录211个品种”予以报销。中药饮片部分用排除法规定基金不予支付费用的药品。甲类药品和“基本药物”全额列入报销范围，市、旗区级新农合定点医疗机构乙类药物按100%纳入报销范围。自治区级、自治区外新农合定点医疗机构乙类药物按90%纳入报销范围。 

　　（十八）单次（项）高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料按70%、使用进口医用材料按60%计入可补偿费用报销。　 

　　（十九）新农合可报诊疗项目按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目》内的诊疗项目执行，部分补偿的诊疗项目按90%列入报销范围。 

　　六、门诊补偿 

　　门诊统筹包括普通门诊统筹、慢性病及特殊病种大额门诊统筹。适用于本年度（1月1日至12月31日）的参合农牧民在本年度本市新农合定点医疗机构发生的门诊医药费。门诊统筹基金按不低于当年新农合基金总量的20%划拨，严格实行专款专用。 

　　（一）普通门诊统筹 

　　1.普通门诊统筹定点医疗机构为市合管中心认定的各旗区苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和严格实行乡村一体化管理的嘎查村卫生室。实行按人设封顶线按比例补偿，按门诊总可补偿费用的50%补偿，封顶线为100元/人/年，在家庭内可调剂使用。 

　　2.在基层医疗卫生机构实行一般诊疗费，是指苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液）以及药事服务成本等合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；嘎查村卫生室、社区卫生服务站5元/人次，新农合报销3元/人次。 

　　（二）慢性病门诊补偿 

　　1.慢性病定点医疗机构为市、旗区新农合定点医疗机构、苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）及市外新农合定点医疗机构，慢性病不设起付线按病种设封顶线。 

　　2.慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、肺纤维化、癫痫病、重症肌无力、胃溃疡、甲亢、骨质疏松、肾病综合症、帕金森氏综合症的封顶线5000元。 

　　3.慢性心力衰竭、风心病、冠心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜（累及肾脏）、糖尿病、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎，高血压（Ⅱ级及以上）及其他年门诊费用在1万元以上重大疾病（主要指一些罕见疾病）的封顶线20000元。 

　　4.补偿比例：